【概述】

顱內動脈瘤為顱內動脈局部的異常擴張，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，據(jù)統(tǒng)計顱內動脈瘤約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的半數(shù)以上。

【病因】

1、先天性動脈瘤，較為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。顱內動脈瘤多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層薄弱而又承受血流沖擊力大有關。

2、后天因素，與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。

3、感染性動脈瘤，又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。

4、外傷性動脈瘤，又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。

【診斷要點】

凡疑為顱內動脈瘤時，原則上應盡快診斷。

1、未破裂的動脈瘤 除巨大動脈瘤因占位可引起顱內壓增高或神經(jīng)受壓癥狀體征外，一般沒有癥狀體征。

2、病史：蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動脈瘤的首發(fā)癥狀，且是突然起病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐。應了解有無意識障礙及其程度，有無上眼瞼下垂、復視、眼球偏斜，有無一側肢體無力，并可因并發(fā)急性腦積水出現(xiàn)顱內壓增高。4d后因繼發(fā)腦血管痙攣而使病情加重，或再出血而使病情加重甚至死亡。

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無腦膜刺激征，查視力、視野和眼底，有無動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹與一側前額部感覺減退，有無偏癱、失語和精神癥狀，有無顱內壓增高和小腦幕切跡疝體征。

應根據(jù)病史體檢，對顱內動脈瘤按Hunt和Kosnik進行病情分級：

0級：未破裂的動脈瘤。

Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。

Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、半昏迷和顱內壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應，有一側或兩側瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

4、腰椎穿刺 如病情允許應進行腰椎穿刺檢查，可見腦脊液呈均勻一致血性。

5、CT或MRI（MRA）檢查 在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內出血，并據(jù)此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側裂段動脈瘤則側裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。
MRI或MRA，T1加權像可見低信號的流空征象，巨大動脈瘤可見邊緣光滑的高信號或環(huán)影高信號中間有混雜信號。

6、腦血管造影

（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應待病情好轉后再造影。對伴發(fā)顱內較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

【處理】

當今由于顯微神經(jīng)外科技術的發(fā)展與麻醉的進步，大大提高了手術的成功率，降低死亡率和殘廢率，對顱內動脈瘤都主張積極進行手術治療。由于DSA（數(shù)字減影血管造影）的出現(xiàn)，導管、栓塞材料與插管技術的迅速發(fā)展，在有條件的單位，對顱內動脈瘤也主張行血管內栓塞治療。除上述兩方面外，對顱內動脈瘤的非手術療法也不可忽視，尤其對破裂出血的顱內動脈瘤應積極地使用三降（降血壓、降顱壓、降溫）、二抗（抗纖溶與抗腦血管痙攣）及一引流（腦室外引流）等措施。

1、手術治療

（1）手術治療的目的有二：①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。

（2）手術方式：分直接手術與間接手術兩類：

①直接手術是指開顱暴露：動脈瘤并對它作各種手術的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤孤立術及動脈瘤壁加固術，其中動脈瘤頸夾閉或結扎術是合理有效治療動脈瘤的手術方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是理想的治療方法；

②間接手術系指結扎頸部動脈的手術，本法適用于海綿竇內動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內前后交通動脈側枝循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內動脈閉塞，造影證實顱內側枝循環(huán)良好時，方可結扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結扎術者，可先行顱內外動脈分流術，待其側枝循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結扎術。結扎分急性結扎與慢性結扎兩種，前者是指在短期內（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。 

2、血管內栓塞術 屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導引管，再經(jīng)導引管插入微導管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內或載瘤動脈，經(jīng)微導管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。

國藥東風總醫(yī)院神經(jīng)外科是湖北省內較早開展動脈瘤治療的專科。目前采用的治療方式包括動脈瘤介入栓塞術和動脈瘤開顱夾閉術，自2001年以來，共計完成動脈瘤治療近500例，取得良好的療效，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

動脈瘤夾閉術

動脈瘤介入栓塞術