難愈性創(chuàng)面的成因過去以燒/創(chuàng)傷等外傷為主，隨著社會的發(fā)展及社會老齡化進程，現(xiàn)已拓寬至代謝性疾病(糖尿病潰瘍、痛風結節(jié)性潰瘍)、免疫性疾病(自身免疫性風濕病皮膚潰瘍)、血管源性疾病(下肢深靜脈曲張所致靜脈淤滯性潰瘍)、放射性損傷(癌癥放射性治療所致潰瘍)及長期臥床所致壓力性潰瘍等。難愈性創(chuàng)面的發(fā)病機制復雜、病程長、涉及學科多、治療難度大、治療費用高，給患者帶來沉重的身心壓力和經(jīng)濟負擔。

遇到難于創(chuàng)面該怎么辦呢？由于不同原因導致的難愈性創(chuàng)面病因學和發(fā)病機制不完全相同，因此其治療方法存在較大差異。總體上分為非手術治療和手術治療，無論選擇哪種治療方法，都需要在全身支持治療以及病因治療的基礎上進行，即糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白血癥，改善全身營養(yǎng)狀況，增加患者自身的抗感染能力和促進創(chuàng)面愈合的能力；對糖尿病潰瘍、下肢深靜脈曲張所致靜脈淤滯性潰瘍及壓力性潰瘍等，首先需要合理控制血糖、處理靜脈曲張及去除壓迫等原發(fā)性病因。

非手術治療：通常在創(chuàng)面局部治療的基礎上進行，輔以其他措施進行綜合治療，達到組織生長、創(chuàng)面愈合的目的，主要包括以下幾種療法。

物理治療：包括電刺激、高壓氧治療、灌洗、渦流或者脈沖沖洗、超聲波、紅外線照射等治療手段。其中高壓氧治療通過增加創(chuàng)面氧供促進創(chuàng)面愈合，現(xiàn)已使用近40年。此外，高壓氧治療還具有殺滅細菌，阻止毒素產(chǎn)生等作用。

負壓創(chuàng)面治療技術：該治療技術通過負壓吸引裝置與創(chuàng)面敷料連接，間歇性或持續(xù)性使創(chuàng)面處于低于大氣壓的壓強下，從而促進創(chuàng)面愈合。其適應證較廣，大部分急慢性創(chuàng)面均可應用，但禁止在出血性疾病患者或惡性病變的創(chuàng)面使用。該治療技術主要通過2個方面發(fā)揮作用。其一，通過物理作用吸除創(chuàng)面過量液體，減少細菌繁殖的培養(yǎng)基；同時通過生物半透膜阻止外來細菌的侵入，有效減輕創(chuàng)面細菌負荷，減少感染因素。其二，通過生物學效應刺激細小動脈擴張，產(chǎn)生新的毛細血管床，可有效改善局部創(chuàng)面微循環(huán)，將營養(yǎng)底物及生長因子有效送至創(chuàng)面，從而達到促進創(chuàng)面愈合的目的。

生長因子應用：目前，國內(nèi)外將生長因子廣泛應用于難愈性創(chuàng)面的治療，效果良好。人體是復雜的有機體，創(chuàng)面所需的生長因子也并非孤立存在，而是相互交叉影響，因此近年來的研究越來越重視各種生長因子在創(chuàng)面愈合過程中的協(xié)同作用。富血小板血漿中含有多種高質(zhì)量濃度的生長因子，其中血小板源性生長因子、TGF－β、EGF、血管內(nèi)皮生長因子和胰島素樣生長因子等，均對創(chuàng)面愈合有重要作用且比例與體內(nèi)正常比例相似，具有良好協(xié)同作用，在一定程度上彌補了單一生長因子的不足。但血小板在體外不穩(wěn)定，血小板及其生長因子的壽命較短等原因也限制了富血小板血漿在難愈性創(chuàng)面治療中的臨床推廣應用。

同時，還有干細胞移植治療、 基因治療、新型敷料覆蓋等方法。材料醫(yī)學的發(fā)展為臨床提供了大量新型敷料，極大豐富了保守治療的手段，改善了創(chuàng)面修復的臨床效果。目前，新型敷料的發(fā)展非常迅速，并且逐漸呈現(xiàn)出功能化、多樣化的發(fā)展趨勢，未來將有可能取代傳統(tǒng)敷料。

新型敷料主要分為高分子合成敷料和人造生物敷料兩大類，前者以薄膜型合成敷料、泡沫型合成敷料、噴霧型合成敷料、藻酸鹽類合成敷料、水凝膠型合成敷料等為代表，后者以膜型膠原生物敷料、海綿型膠原生物敷料、復合型膠原生物敷料為代表。這些敷料各有優(yōu)點和不足，適應證和使用方式也不盡相同，必須針對不同創(chuàng)面進行個體化選擇。

手術治療：各種難愈性創(chuàng)面在發(fā)病機制、病理學變化、創(chuàng)面部位、創(chuàng)面深度以及局部情況等方面?zhèn)€體化差異較大，其手術治療是創(chuàng)面修復外科的一大難題。簡單的皮片移植術只能修復基底血運豐富且無嚴重感染的創(chuàng)面。對于難愈性創(chuàng)面，目前主要的手段是應用各種瓣、肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、大網(wǎng)膜以及復合組織進行移植修復。

值得注意的是，手術創(chuàng)傷大、風險高，臨床醫(yī)師必須結合患者個體情況如年齡、全身情況、是否有合并癥，以及創(chuàng)面深度、部位、有無感染等一系列因素來具體分析，權衡利弊。手術應遵循生命第一、功能優(yōu)先、重點部位優(yōu)先、減少供區(qū)損傷和兼顧外觀的五大原則，有條件者應實現(xiàn)5個"R"的修復目標。

在難愈性創(chuàng)面的治療過程中，手外足踝顯微外科緊抓治療時機，精確把握個體差異，綜合運用多種方法進行治療。隨著基礎理論研究的不斷發(fā)展，新方法、新技術不斷改革創(chuàng)新，治療理念不斷更新，難愈性創(chuàng)面的治療在很多病人身上取得了很好的治療效果。（手外足踝顯微外科 劉亞東）