直腸癌冷凍術(shù)

我院從上世紀(jì)70年代開(kāi)始行直腸癌冷凍術(shù)至今已完成約800多例低位直腸癌的冷凍治療，與傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)相比，具有治療方法簡(jiǎn)便，治療痛苦少，術(shù)后反應(yīng)小，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉，住院時(shí)間短，同時(shí)較好的保護(hù)了肛門(mén)功能、性功能、泌尿功能，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有很大意義。如能精選病例行根治性冷凍治療則有優(yōu)良的治療效果。同時(shí)還可激活機(jī)體免疫功能，協(xié)調(diào)增進(jìn)腫瘤患者對(duì)于化療藥物的敏感性。從而提高患者的生存率。目前全國(guó)各地（江蘇、河南、河北、黑龍江等地）患者慕名來(lái)我院就診，我院戴宗晴主任醫(yī)師、袁方均主任醫(yī)師、張志云副主任醫(yī)師多次到河南、湖南、陜西等地講學(xué)，提高了當(dāng)?shù)赝蕦?duì)冷凍治療的認(rèn)識(shí)，幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)生開(kāi)展冷凍技術(shù)治療直腸癌。隨著冷凍機(jī)的更新?lián)Q代及腫瘤治療理念的進(jìn)步。從最初的接觸式冷凍逐漸發(fā)展至插入針式冷凍治療法，后來(lái)對(duì)于巨大腫瘤逐漸發(fā)展至腫瘤局部切除后行腫瘤基底部冷凍消融術(shù)。極大的提高了腫瘤療效。手術(shù)適應(yīng)癥也進(jìn)一步修正加寬，讓更多的中晚期患者獲益，晚期患者姑息性治療延緩了腫瘤進(jìn)展，通暢了腸道，給晚期腫瘤患者帶來(lái)一線希望。

冷凍術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值探討 (原創(chuàng))

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率已呈逐漸增高的趨勢(shì),其中中低位直腸癌約占85%以上[ 1 ] 。低位直腸癌的經(jīng)典治療方法一般是Miles術(shù)式。但隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高,直腸癌病人的保肛愿望也越來(lái)越強(qiáng)烈,直腸癌的治療目標(biāo)已不僅是單純追求長(zhǎng)期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下追求術(shù)后有良好的生活質(zhì)量。我院從上世紀(jì)70年代開(kāi)始施行直腸癌冷凍術(shù),現(xiàn)將冷凍術(shù)治療低位直腸癌的病例作一回顧性分析,以進(jìn)一步闡明該治療方法的優(yōu)點(diǎn)和價(jià)值。
?1　資料與方法
?1. 1　基本資料
?    共選擇1991年- 2005年我院有完整病史資料的186例行直腸癌根治性冷凍術(shù)的患者(排除失訪和意外死亡病例) ,男性78例,女性108例,年齡36～81歲,中位年齡48歲。按第二屆全國(guó)冷凍肛管直腸癌討論會(huì)制定的入選標(biāo)準(zhǔn)[ 2 ] ,直腸腫塊上緣距齒狀線6 cm以內(nèi),直腸指診可觸及腫塊、能推動(dòng)、占腸腔不到1 /2周。全組病例術(shù)前均經(jīng)直腸內(nèi)B超或CT、MR I、結(jié)腸鏡檢查、活組織病理學(xué)檢查明確診斷。其中直腸腺癌105 例,直腸腺瘤惡變69例,鱗狀上皮癌10 例,類癌2 例。其中Dukes A 期133 例,Dukes B期53例。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,均證實(shí)肛門(mén)齒狀線未有腫瘤侵犯。
?1. 2　治療方法
?    術(shù)日晨囑患者排空大便后行普通灌腸一次,術(shù)前30 min肌注安定和杜冷丁,建立靜脈通道。常規(guī)行骶管內(nèi)麻醉,取截石位手術(shù)姿勢(shì),采用我院自行研制的APCA - 4型多功能冷凍治療儀及不同規(guī)格的肛門(mén)直腸窺鏡與制冷頭。本組病例全部采用接觸法冷凍,擴(kuò)肛后用肛門(mén)直腸窺鏡充分顯露病變部位,根據(jù)病變形狀大小選用相應(yīng)的制冷頭予以冷凍。根據(jù)癌灶體積制冷時(shí)間一般為1. 5～3 min,降溫達(dá)- 140℃～ - 180 ℃,待其自然復(fù)溫后移除制冷頭,任冰球自然融化,再重復(fù)冷凍2～3次,共經(jīng)歷3～4個(gè)凍融周期。手術(shù)前后均取材送病理學(xué)檢查。冷凍治療后,同時(shí)給予抗炎、止血、通便等對(duì)癥支持治療, 3周左右再重復(fù)冷凍2～3次。本組病例治療3次。
?2　結(jié)果
?2. 1　并發(fā)癥及療效
?    所有病患均無(wú)不能耐受的不良反應(yīng),冷凍后創(chuàng)面有較多出血6例( 3. 2% ) ,經(jīng)用凡士林紗布填塞局部壓迫加用止血藥物后止血4例,另經(jīng)縫扎而止血2 例。術(shù)后肛門(mén)狹窄經(jīng)擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)24 例(1219% ) 。直腸陰道瘺后行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)痊愈1例(0. 5% ) 。術(shù)后2～5 d肛門(mén)有水腫和墜脹感,部分患者排出較多粘液膿血便或淡血性液, 1周后減少, 2周內(nèi)壞死組織腐脫,創(chuàng)面3～4 周愈合。冷凍后局部癥狀有明顯好轉(zhuǎn),大便次數(shù)、膿粘性分泌物減少,出血停止或減少,大便變粗,梗阻癥狀緩解,癌塊消失。
?2. 2　生存和復(fù)發(fā)情況
?    本組患者均有完整隨訪資料,存活病例中每年復(fù)查1 次,局部均未見(jiàn)復(fù)發(fā)灶。術(shù)后一年生存率89% ,三年生存率76%。存活5年以上132例, 5 年生存率71% ( 132 /186) 。本組直腸腺瘤惡變的69例患者均存活5 年以上,直腸腺癌的一年生存率90% ,三年生存率73% ,五年生存率69. 5%。全組病人無(wú)瘤生存率(DFS) :一年DFS ( 87. 5% ) ,三年DFS(74. 3%) ,五年DFS(70% ) 。
?3　討論
?3. 1　冷凍治療的原理
?    冷凍術(shù)的原理就是反復(fù)而迅速地凍結(jié)和融解使細(xì)胞損傷,造成組織毛細(xì)血管的血流障礙、進(jìn)而血管栓塞,使組織發(fā)生凝固性壞死及缺血性壞死、繼而脫落,達(dá)到局部“切除”的目的。冷凍治療后的壞死癌腫組織可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫,抑制腫瘤生長(zhǎng),有學(xué)者稱之為低溫免疫。因此冷凍不僅是對(duì)癌腫組織的局部治療(直接破壞) ,而且還是全
?身治療(細(xì)胞及體液免疫) [ 3 - 4 ] 。
?3. 2　冷凍治療的分類
?　　根治性治療:此類病人應(yīng)嚴(yán)格按冷凍肛管直腸癌討論會(huì)制定的根治性冷凍治療方案選擇,直腸腫塊上緣距齒狀線6 cm以內(nèi),直腸指診可觸及腫塊、能推動(dòng)、占腸腔不到1 /2周。同時(shí)結(jié)合直腸內(nèi)B型超聲、CT或MR I嚴(yán)格選擇Dukes A期和部分B 期病例。本組病例全部采用根治性冷凍治療。姑息性治療:適用于高齡合并心血管疾病,肝腎肺代償能力差不能耐受全麻手術(shù),Dukes分期較晚合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理類型示分化程度低、惡性度高,晚期病人要求行冷凍治療、低位手術(shù)后復(fù)發(fā)的不愿再做手術(shù)的病例[ 5 ] 。
?3. 3　冷凍治療的優(yōu)勢(shì)和前景展望
?    隨著直腸肛管解剖學(xué)理論的日漸成熟,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的揭示以及吻合器械的進(jìn)步,保肛術(shù)式的適應(yīng)癥越來(lái)越廣。國(guó)外學(xué)者已證實(shí)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移以向上方擴(kuò)散為主,只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出現(xiàn)癌栓時(shí)才逆向下方轉(zhuǎn)移[ 6 ] 。而向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)散之范圍也多在1～2 cm間。諸多有利因素使得保肛手術(shù)的可行性和成功率大大提高。因而許多低位直腸癌病人的保肛夢(mèng)想已成為現(xiàn)實(shí),但患者術(shù)后生活質(zhì)量差,且可能有排尿功能和性功能障礙。此外手術(shù)的并發(fā)癥,如:出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、直腸陰道瘺、術(shù)后感染、麻醉意外等發(fā)生的比例亦較冷凍術(shù)治療高。雷建等[ 7 ]進(jìn)行的超低位直腸癌保肛手術(shù)選擇病例與本組相似但生存率較本組低,五年生存率( 71%VS 43. 75% ) ,考慮樣本量小的緣故, 差異仍應(yīng)有參考價(jià)值。Berger等[ 8 ] 報(bào)告Parks術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為5% ～20%, 5 年生存率56%～79%。本組病例雖然沒(méi)有設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照的手術(shù)組病人,但結(jié)合其它學(xué)者的臨床研究報(bào)告[ 9 - 10 ]可以看出與諸多采取保肛手術(shù)的病例(病例選擇以dukesA期為主,少量B 期)相比,本組病例并發(fā)癥低,長(zhǎng)期生存率及無(wú)瘤生存率相差不大。冷凍治療的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在簡(jiǎn)單易行無(wú)需全麻、痛苦少、費(fèi)用低、療效高、可重復(fù)進(jìn)行等,避免了傳統(tǒng)Miles手術(shù)所造成的人工肛門(mén)的不便,提高了患者的生存質(zhì)量。綜上所述,我們認(rèn)為嚴(yán)格篩選Dukes分期,較早對(duì)低位直腸癌病例進(jìn)行根治性冷凍治療,與一些選取相似病例的手術(shù)治療相比,其長(zhǎng)期生存率相差無(wú)幾,但手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較冷凍治療高,且低位直腸癌手術(shù)治療的保肛成功率仍有待提高。因此對(duì)于這類病人冷凍治療術(shù)是一種可以信賴的選擇,但如何規(guī)范冷凍療法的療程,配合放化療和靶向治療提高療效,仍需我們進(jìn)行深入的臨床研究。
?[關(guān)鍵詞] 　低位直腸癌;冷凍術(shù);適應(yīng)證;保肛手術(shù)
?[中圖法分類號(hào)] 　R735. 37　　　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] 　B
?[文章編號(hào)] 　1006 - 9674 (2008) 04 - 0351 - 02
?[參　考　文　獻(xiàn)]
?[ 1 ] 李世擁,于　波,駱成玉,等. 經(jīng)腹經(jīng)肛門(mén)切除低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)行結(jié)腸直腸粘膜吻合術(shù)32例報(bào)告[ J ].中華普通外科雜志, 2000, 15 (4) : 229 - 231.
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低位直腸癌冷凍經(jīng)典病例賞析 (原創(chuàng))

     患者1為南京一網(wǎng)絡(luò)工程師，男，45歲，新婚燕爾，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查出低位直腸癌，術(shù)前臨床分期：cT3N0M0，要求行miles手術(shù)（經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)），即挖肛手術(shù).患者拒絕。遂來(lái)我院行低位直腸癌冷凍術(shù)。術(shù)中經(jīng)歷兩個(gè)深低溫凍融周期，5天順利康復(fù)出院。術(shù)后行FOLFOX化療方案6次。半年后復(fù)查腫瘤完全消失，肝肺CT，骨掃描未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。密切隨訪。

患者2 山東諸城人，男，74歲諸城市人民醫(yī)院查出低位直腸癌，術(shù)前臨床分期：cT3N0M0，腫瘤大小約3*4*8cm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行miles手術(shù)（經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)）， 患者拒絕。遂來(lái)我院行低位直腸癌局部切除術(shù)+腫瘤基底部冷凍消融術(shù)。術(shù)中經(jīng)歷兩個(gè)深低溫凍融周期，5天順利康復(fù)出院。術(shù)后行FOLFOX化療方案6次。半年后復(fù)查腫瘤完全消失，肝肺CT，骨掃描未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。密切隨訪2年未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。