為貫徹落實《省人民政府關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9 號）精神，建立

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)結合我市實際，提出如下實施意見：

一、總體要求和基本原則

（一）總體要求

按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，堅持互助共濟、費用共擔，以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余的原則，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保管理、基金管理相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

（二）基本原則

1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和城市公立醫(yī)院改革的重要內容，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公平。立足全市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和資金承受能力，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

3.創(chuàng)新機制、提升效能。落實政府責任，完善管理機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。

二、統(tǒng)一醫(yī)保政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍

除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。支持幫助建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員等困難群體及其他社會成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。城鄉(xiāng)居民不能同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。異地人員參保須提供當?shù)匚磪⒈ＷC明。

（二）統(tǒng)一籌資政策

1、建立籌資機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諅€人繳費與政府補貼相結合的方式籌集。建立與本地經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費籌資標準按照國家和省規(guī)定的集資政策執(zhí)行，根據(jù)本地經濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)?；疬\行情況適時調整。2017 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個人繳費標準在2016 年基礎上提高30元，平均每人每年達到180 元。

2、明確參保繳費的責任主體和具體時限。城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制度，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學生、在園（所）幼兒原則上以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當年的9 月1 日至次年2 月底（學生申報繳費時間為每年9 月至10月），享受醫(yī)保待遇的起止時間為次年1 月1 日至12 月31 日。原按學年繳費至2017 年8 月底的參保學生，在2017年9月至10月繳納2017年度剩余月份醫(yī)保費的，可正常享受2017 年9 月至12 月的醫(yī)保待遇。新生兒父母任意一方參加省內基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作由所在地人民政府負責組織實施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費由地稅部門負責組織征收。各縣市區(qū)政府及有關部門要認真做好參保登記和繳費工作，避免重復參保，確保應保盡保。

3、確定資助繳費特殊對象。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，其參保繳費由民政、扶貧等部門提供名冊，并經人社部門經辦機構確認后，將資助參保繳費資金直接劃轉到財政專戶。精準扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委湖北省人民政府關于貫徹實施<中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定>的意見》（鄂發(fā)〔2016〕6 號）執(zhí)行。低收入家庭中60 周歲以上的老年人和未成年人以及市縣政府批準的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由當?shù)厝嗣裾o予補貼。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則享受一種資助，不得重復資助。

（三）統(tǒng)一保障待遇

1、門診待遇。一個保險年度內，參保居民在簽約醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用，累計金額在50 元以上450 元（醫(yī)療保障扶貧對象為850 元）以下的，醫(yī)?；饒箐N50%，限額為200 元（醫(yī)療保障扶貧對象為400 元）；50 元以下、450 元（850 元）以上的部分，費用由個人自理。參保居民因危、急、重癥在門診緊急搶救期間因搶救無效死亡的，其此次門診緊急搶救費用比照住院相關待遇支付?；鶎俞t(yī)療機構一般診療費納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。符合門診特殊慢性病管理規(guī)定的參保居民，可享受門診特殊慢性病待遇。

2、住院醫(yī)療待遇。起付線為一級醫(yī)療機構200 元，二級醫(yī)療機構500 元，三級醫(yī)療機構1000 元。年度封頂線為10 萬元，精準扶貧醫(yī)療保障對象為12 萬元。參保居民在一級、二級、三級協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)，醫(yī)療保險政策范圍內住院費用分別報銷85%、75%、65%。精準扶貧對象在此基礎上分別再提高5%。“三無”人員、重度殘疾人在惠民醫(yī)院住院不設起付線，享受低保的重殘人員住院不設起付線。城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)，使用符合國家、省制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準中規(guī)定“甲類”支付范圍的，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；使用符合“乙類”支付范圍的，所發(fā)生的費用，個人先自付10%，其余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。本統(tǒng)籌區(qū)內，參保居民按分級診療要求從上級醫(yī)療機構轉往下級醫(yī)療機構住院的，取消下級醫(yī)療機構起付線。參保居民跨保險年度結算住院費用的，按照結算保險年度的起付線和支付比例報銷，費用計入出院保險年度的基本醫(yī)療保險和大病保險封頂線。

3、轉診轉院。參保居民因病情診斷和醫(yī)技條件限制確需轉院治療的參?；颊撸浽\治的定點醫(yī)院具有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)生出具診斷證明，轉本市上級醫(yī)院治療。因病情需要轉市外醫(yī)院治療的，須由本市三級綜合醫(yī)院（結核病、精神病患者可由相關?？漆t(yī)院）出具轉院證明，業(yè)務院長簽字，報市醫(yī)療保險管理局備案后轉院。緊急搶救轉診、在市外因病急診搶救住院或病危不能回協(xié)議醫(yī)療機構治療的，5 個工作日內須向當?shù)蒯t(yī)保經辦機構補辦備案手續(xù)。參保居民按規(guī)定辦理了轉診轉院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，在個人自付10%后，其余部分按照本地三級醫(yī)療機構報銷規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4、生育待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的非就業(yè)婦女，符合國家生育政策的住院分娩費用實行定額報銷，順產報銷400 元，剖宮產和多胞胎生育報銷500 元。產前檢查費用。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后，可將參保居民符合規(guī)定的產前檢查費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。生育并發(fā)癥。當參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構因生育出現(xiàn)妊高（子癇）、產后大出血、產褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7 種并發(fā)癥（其他并發(fā)癥除外）時，其住院期間的醫(yī)療費用按照所在醫(yī)院普通住院報銷標準、報銷比例，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。

5、意外傷害醫(yī)療待遇。參保居民本統(tǒng)籌區(qū)內非他方責任導致外傷住院治療的，其醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，一年內累計支付限額為1 萬元。本統(tǒng)籌區(qū)外外傷不予報銷。

6、鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險。嚴格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。精準扶貧對象大病保險分段報銷比例在此基礎上提高5%。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保管理

1、統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

2、實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照“預算管理、基金調劑、風險共擔”的原則實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一基金預決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

3、改革支付方式。堅持總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用的原則，實行總額控制管理。系統(tǒng)推進按病種付費、按人頭付費等付費方式，探索開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復合型結算體系。

4、實行協(xié)議管理。建立和完善醫(yī)保部門對協(xié)議醫(yī)藥機構考核評價機制和準入退出機制。加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)管，促進醫(yī)療機構為貧困人員提供合理必要的醫(yī)療服務，主動控制醫(yī)療成本，進一步降低其醫(yī)療費用負擔。實施分級診療配套政策，完善醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例，促進貧困人員就近合理有序就醫(yī)。

（五）統(tǒng)一基金管理

1、完善管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，基金獨立核算、專戶管理，基金預決算由同級政府批準執(zhí)行。縣市區(qū)要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助資金納入年度預算，確保及時足額撥付到位。

2、管好市級風險調劑金。由縣市區(qū)及時上解市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門下達的風險調劑金金額至財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年結余低于5%或超過20%時，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。當年產生赤字的，先從歷年累計結余中支付。仍有缺口的，由市級風險調劑基金適當調劑，最高調劑額度原則上不超過上年上解調劑金的2 倍，調劑不足部分由同級財政解決。

3、強化基金監(jiān)管。健全醫(yī)保信息庫，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)建立醫(yī)保費用監(jiān)控預警和數(shù)據(jù)分析平臺，加強醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。強化基金監(jiān)督和審計，加強預決算管理嚴格規(guī)范基金支出，確?；鸢踩暾⑵椒€(wěn)運行。

4、明確基金不予支付的種類。有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付：

（1）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（重度殘疾人和精神病人除外）；

（3）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔醫(yī)療費用賠償責任部分的；

（4）計劃生育費用；

（5）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。

三、強化保障措施

（一）切實加強領導。市人民政府負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導監(jiān)督工作，負責擬訂本區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務辦法并組織實施?？h市區(qū)人民政府負責組織做好本區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關服務工作。

（二）充實基層力量。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設工作需要，合理設置機構、配置編制，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦工作力量，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務體系建設，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務平臺。

（三）落實責任分工。全市人社部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經辦服務。機構編制部門要根據(jù)管理和經辦工作需要，合理設置機構、配備編制。教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保繳費登記工作。公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領域的保險詐騙犯罪。民政部門要做好困難對象認定，落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策。財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同有關部門做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作；做好新農合基金移交的監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金，統(tǒng)一補助渠道，保障經辦服務經費和征收經費。衛(wèi)生計生部門要督促指導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作。審計部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。地稅部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征繳工作。扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策。殘聯(lián)負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策。價格部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管。保險監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險項目的銜接工作。社會保險經辦機構按照本意見負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的經辦工作。

（四）完善信息服務。各縣市區(qū)政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地轉移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設；加快城鄉(xiāng)居民社會保障卡發(fā)放進度，推進社保保障卡在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、費用結算等業(yè)務中的應用；加快網絡建設，確保2017 年底前實現(xiàn)業(yè)務網絡向基層區(qū)域信息平臺和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構的連通；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與地稅部門、民政部門、有關商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)的銜接工作，實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”服務。

（五）做好宣傳工作。各級人民政府及有關部門要高度重視政策宣傳和輿論引導工作，準確解讀醫(yī)保政策、妥善回應公眾關切、合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施的良好氛圍。

四、附則

（一）本《意見》自2018 年1 月1 日起施行。有效期為5 年。2018 年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征收工作從2017 年9 月1 日由地稅部門征收。市、縣市區(qū)人民政府及相關部門印發(fā)的原新型農村合作醫(yī)療政策、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策同時廢止。

（二）本《意見》由十堰市人力資源和社會保障局負責解釋。__